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工業技術研究院

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工業技術與資訊月刊

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醫療資訊網路化

文/大衛‧陶伯特(David Talbot) 譯/羅耀宗

從一個新的都會區網路,可以看出科技可以如何改善健康照護。


烏鴉如果要從維拉‧辛紐耶(Vera Sinue)的波士頓洛斯貝里(Roxbury)社區寓所,飛向她在布萊頓(Brighton)查爾斯河(Charles River)附近當保險業務員的工作場所,一定會繞過朗伍德醫學區(Longwood Medical Area)的邊緣。因為這個地區有許多醫療機構,如布禮根婦女醫院(Brigham and Women’s Hospital)、貝絲伊斯雷爾女執事醫療中心(Beth Israel Deaconess Medical Center)、兒童醫院(Children’s Hospital)、達娜法伯癌症研究所(the Dana-Farber Cancer Institute)和哈佛醫學院(Harvard Medical School)。這些機構在美國赫赫有名。出身這裡的一些專家,正肩負歐巴馬政府改革醫療照護系統的重責大任。

八月間某日,辛紐耶吐個不停,卻不必送進朗伍德的任何醫院。這對她可說是不幸中的大幸。辛紐耶35歲,在柯德曼廣場健康中心(Codman Square Health Center)接受例行性醫療照護。柯德曼廣場健康中心位於低所得社區多契斯特(Dorchester)的中央地帶。她在柯德曼廣場的病歷,朗伍德任何一個機構的急診部門本來無法取得。雖然波士頓的醫療機構在運用先進資訊科技於本身的醫師和衛星保健中心網方面,大體上領先全美(朗伍德的醫院更是資訊科技的早期採用者),這個網路以前卻沒有連結各個機構,分享病患的醫療紀錄和需求等資料。

電子紀錄費省下花費
電子紀錄費省下花費

就在十座社區保健中心和波士頓醫療中心(Boston Medical Center;BMC)連成網路,柯德曼的病歷成為其中一部分之後的幾個星期,辛紐耶到位於市內南區的波士頓醫療中心就醫。波士頓醫療中心是波士頓大學醫學院的附屬教學機構,有新英格蘭最大的外傷中心和最忙碌的免費照護服務。但它和社區保健中心連線,最引人注目。這些保健中心不是波士頓醫療中心擁有的,所以共用病患的資料遭遇很大的障礙。現在這些機構開始拆除彼此之間的藩籬,正是美國整個醫療照護系統需要執行,以善用資訊科技的實例之一。「就一家醫院採取行動,做他們做過的事——利用全國性的標準,把個別醫生寫的一套病歷連結在一起——來說,這可不是常見之事,」哈佛醫學院和貝絲伊斯雷爾女執事醫療中心的資訊長約翰‧哈蘭卡(John Halamka)說。哈蘭卡也服務於區域性和全國性的機構,致力推進健全的資訊科技。「波士頓醫療中心是醫療照護資訊交流的領導者。」這方面的努力格外重要,因為波士頓醫療中心服務許多低所得病患,這些人裡面,苦於長期性疾病的人特多,而且照護紀錄往往散置各處,所以照護供應機構之間共享資訊更顯得重要。

辛紐耶到了波士頓醫療中心的急診室,嘔吐沒有停止,主治醫生艾尼希‧納朗(Aneesh Narang)感覺情況不妙是可以理解的。他問,這種事情以前是否發生過;辛紐耶有氣無力地低聲回答,說只在兒時有過。突然急性嘔吐,可能是闌尾炎或者缺血性腸疾(腸組織壞死)造成的,兩者都需要趕緊開刀。在缺少更多資訊的情況下,大部分急診室醫生會做電腦斷層(CT)掃瞄(至少得花2,100美元),也許還要做腹部超音波檢查(再花500美元),看看到底發生了什麼事。但是納朗叫出柯德曼的電子病歷,找到實驗室的資料和醫生的註記,了解她對什麼過敏、用藥情形和醫療問題紀錄。

這些紀錄當然稱不上什麼尖端醫療資訊科技——沒有基因體資料,甚至沒有任何相片。但它們將打造一個大不相同的世界。納朗很快就知道辛紐耶沒說出全部實情。事實上,嘔吐是她的長期性問題;這在她的醫療問題清單上,排在很高的位置。醫生甚至給她做過內視鏡檢查,想要知道消化道有沒有潰瘍或者其他的異常跡象。不管是由於壓力、文化差異,還是語言障礙,這種溝通不良「其實沒有那麼叫人驚訝,我們經常碰到,」急診室醫生安德魯‧尤爾里克(Andrew Ulrich)說,他也是波士頓醫療中心急診部門的副組長。「人們不記得的事,叫人歎為觀止。但我們放心的是,這不是急性問題。」醫生們知道他們可以跳過電腦斷層掃瞄和超音波檢查,省下時間和金錢;辛紐耶也不必暴露在電腦斷層檢查的輻射之中。她吃了止吐藥和接受靜脈注射。危險期過後,醫生發現辛紐耶因為私人問題而致心神錯亂,提起那個問題,她就會嘔吐。醫生把她轉診到可能最需要的治療:諮商。

「摸黑飛行」

電子記錄:使用少,但前景明亮
電子記錄:使用少,但前景明亮

資訊科技廣泛運用且使用得當的話,有助於改造美國的健康照護系統。2006年,國家科學院(National Academies)的醫學研究所(Institute of Medicine;IOM)呼籲建立全國性的健康資訊科技系統,協助防止用藥錯誤。這個組織表示,用藥錯誤每年傷害150萬美國人,電子處方可以消除手寫字跡潦草,難以辨識造成的問題,也能納入一些系統,自動抓出醫生犯的錯誤。IOM曾經在1999年的報告中呼籲建立「電子資料庫和介面」,指出每年有44,000到98,000位美國人因為各式各樣的醫療錯誤而死亡。它發現,利用這種技術,不只能夠防止致命的錯誤,也能確保病患不必接受多餘的檢查、及時進行癌症篩檢,以及更有效地管理長期性疾病。可惜推進速度其慢無比:十年來,雖然使用電子紀錄的醫生人數節節攀高,但今天卻仍有高達83%的醫生使用紙本紀錄。

電子紀錄除了有助於改善病患的身體,甚至救他們一命,還會因為減少住院和消除不必要的作業程序而節省花費。辛紐耶就是最好的見證。夥伴健康照護(Partners HealthCare)所屬的智庫於2005年估計,引進這種技術之後,全國可望省下780億美元。夥伴健康照護是麻州綜合醫院(Massachusetts General)和布禮根婦女醫院(這家醫院本身的醫院網和醫師網使用的一些電子紀錄應用,獨步全美)設立的組織。雖然後來所做的分析質疑這個數字,但沒人不同意美國一年2.3兆美元的健康照護支出中,浪費水準高得嚇人。「如果你要問,這個國家的總醫療支出,有多少不需要發生,也就是一點臨床效益也沒有,答案可能是一年7,000億美元,」哈佛大學經濟學家、當過歐巴馬總統健康照護顧問的大衛‧卡特勒(David Cutler)說。「健康照護資訊科技是掃除那些浪費的根本成分。不是只有它才重要。但是少了資訊,就沒辦法掃除浪費。」

為了促進有效利用這種技術,美國國會今年稍早通過的激勵法案,對健康資訊科技採購提供重大的獎勵。醫生和醫院如能列舉文件,證明他們不只是採用電子紀錄,也將在2012年前「切實有效使用」這種技術,醫生和醫院都有現金可領——五年內,個別醫生最高44,000美元,醫院則達數百萬美元。全國健康資訊科技協調辦公室(Office of the National Coordinator for Health IT)在大衛‧布魯門塔爾(David Blumenthal)的領導之下,正在詳細定義「切實有效使用」一詞的內容。布魯門塔爾醫生是夥伴健康照護的健康政策研究所(Institute for Health Policy)所長。未能在2015年之前符合那個標準的醫生將受罰:第一年從他們的醫療照護費用扣1%,第二年扣2%,第三年和以後均扣3%。

終極目標是:設立一個保護隱私的全國健康資訊網(Nationwide Health Information Network),允許全國各醫療機構交換病患紀錄。今天很少醫療機構以這種方式合作;各醫院之間分享電子紀錄,和院內自行使用比起來,跨出的那一步很大。雖然已有一些不錯的區域性網路運作了許多年,卻仍只限於某個地區使用。「談到電子醫療紀錄,是有一些樣板地區存在,但外面的世界更為廣大,」耶魯醫學院的醫療資訊學講師伯尼‧凱普蘭(Bonnie Kaplan)說。

整合性網路的公共衛生利益可能十分巨大:我們可以分析龐大的區域性和全國性資料,協助研究工作者判斷最適當的醫療策略,確認高危險性的藥品副作用,並就傳染病和其他的大型問題發出早期警訊。不過,所得較低病患的直接受益,可能多於其他任何群體。他們比較有可能跑不同的醫療照護供應機構;他們的糖尿病、心臟病和氣喘病等長期性健康問題所占比率很高;最後,他們往往在急診室接受初級照護。「我們的病患無力主張自己的權益。這種情形也許比其他病患嚴重,」波士頓醫療中心的副總裁兼資訊長梅格‧艾拉諾(Meg Aranow)說。「他們可能有語言上的問題。而且,我們有文化障礙存在,例如人們和異性講話比較自在或者不自在,或者某人被視為不同的階級。我們在執業上,許多溝通問題成了負擔。」即使這些問題不發生,醫生或護士還是經常需要其他醫院的病歷,才能給病患妥善的照護。今天的做法是打電話給另一家醫院的病歷管理員,然後等候傳真,這個過程得花上幾個小時或者幾天。

沒人比遊民健康照護組織(Health Care for the Homeless)的護理師羅伯‧甘博爾(Robert Gamble)更了解這個問題。這個健康中心現在也和波士頓醫療中心連線。它的客戶流落在收容所、汽車旅館的臨時住所和街道之間。甘博爾想起明尼蘇達州伍斯特一位28歲婦女,肥胖且患有高血壓,和她的2歲兒子被指定暫時棲身於馬希菲爾德的一家汽車旅館。這個地方位於波士頓南方50公里處。甘博爾必須往返探視她,並且透過電話和她的醫生聯絡,安排她的藥物治療。醫生執業的地點伍斯特,距該汽車旅館120公里。「我一向摸黑工作,只用眼前的東西處理問題,」他說,「如果能夠找到更多的歷史、醫療清單,以及其他的背景資料,那會很有幫助。」

漫漫長路

給健康資訊持續加強接種
給健康資訊持續加強接種

波士頓醫療中心希望和社區健康中心加強連繫,理由不難理解。許多社區健康中心服務的對象是窮人和少數族群,它們的病患往往到波士頓醫療中心看專科醫生,或者進急診室接受治療。但是加州大學舊金山分校的健康經濟學家羅伯‧米勒(Robert Miller)說,在小型機構將紀錄電腦化之前,這家醫院沒辦法建立連線,而且特別難以要求社區健康中心(全美約1,200個)投資於資訊科技。一位匿名醫生2001年捐了550萬美元,波士頓的計畫才能成真,本來希望拉進十五個健康中心,總共服務20萬6000名病患。

頭三年用於建立各健康中心的電子紀錄,並且說服醫護人員利用它們。「這段過渡期中很長的時間內,各健康中心的醫生不肯放棄紙本紀錄,」負責經營這個網路的波士頓健康網(Boston HealthNet)執行主任法蘭西斯‧杜爾(Francis Doyle)說。一旦克服了那道障礙,便建立起第一個連線。2005年起,波士頓醫療中心的醫生能夠登入和查詢各健康中心資料庫的紀錄,但每個資料庫仍然需要不同的使用者帳號和密碼。不過,健康中心的醫生和護士發現,除非所有的健康中心和波士頓醫療中心把它們的資料網路化,建立單一病歷,供給網路中任何地方的臨床醫師使用,否則新連線的用途有限。美國健康資源與服務管理局(U.S. Health Resources and Services Administration)兩次補助125萬美元,才建立起真正整合的網路——到目前為止涵蓋十個健康中心,而不是原本構想的全部十五個(另外五個將於一至兩年內加入)。

要建立可搜尋的單一系統,波士頓醫療中心和各健康中心需要在它們各自的資料庫中,可靠地比對病患的紀錄。它們利用奇異(GE)的軟體做這件事。奇異是幾家主要的健康資訊科技供應商之一,它使用的技術,是以出生日期、地址、種族,以及其他的識別資料,區分姓名相近的人,也會在紀錄包含不同的地址或者姓名拼法不同時,判斷到底是不是同一個人。它建立一個主索引,實際的病患資料留在個別的健康中心。當醫生在波士頓醫療中心登入,軟體會從所有的來源叫出最新的資訊,而且醫生只需記住一個使用者帳號和密碼。

波士頓醫療中心網路今年夏天才上線,院方還沒有正式分析它的影響,但是像辛紐耶那樣的故事已經開始流傳。而且,才過兩個星期,波士頓醫療中心的醫療資訊長丹‧紐曼(Dan Newman)就體驗到這套系統的附屬好處之一。一名60多歲的男子,長期找紐曼治療背痛。「以前,我對這個病患很頭痛,」他說。「他每個月來拿藥,卻不做檢查,好好找出背痛的原因。」果然沒錯,系統顯示那位病患出入幾家健康中心:他看醫生其實只是想取得止痛藥的處方。「醫生給他的藥品有Percocet,也開其他的藥,」紐曼說。他補充表示,這套系統也揭露了其他病患在做相同的事。而且,八個連線健康中心已經開始做資料採擷(data mining)的工作,以改善對病患的照護。這項努力特別著重的一件事,是資訊交流網中病患引以為苦的長期性健康問題(單舉悲慘的全國性統計數字中的一例來說,非洲裔美國人裡面的糖尿病患,罹患可預防的併發症,以致一腳需要截肢的可能性,是白種糖尿病患的2.3倍)。八個健康中心服務超過七萬名成人病患,已經開始追蹤糖尿病或心臟病的七個指標——影響其中五千人以上——同時研擬範圍很廣的策略,幫助他們管理健康(資訊交流網中一半以上的病患,在一個以上的設施接受照護,所以分享資料極其重要)。社區健康中心也改革為人詬病、缺乏效率的波士頓醫療中心專科醫生轉診管理程序。以前這個程序是由病人自行處理,結果好壞不一。「病人進到心臟科醫生的診察室裡面,醫生問:『你來幹嘛?』病人答道:『我也不曉得。』」紐曼說,「其中有些人會說:『我甚至不知道醫生叫什麼名字。』」現在,專科醫生能夠叫出完整的紀錄。由於重複約診的次數減少,大家浪費的時間都下降。

儘管以上所說種種,到波士頓醫療中心的急診室走一遭,還是會提醒你:除非健康照護系統更廣泛地分享資料,否則即使是富有創意的醫院網路中分享的電子紀錄,用途也有限。辛紐耶到波士頓醫療中心就醫的那個8月天,急診室366位病患中,只有164位去過那家醫院或者十個健康中心中的任何一個。其餘的病患在系統中都沒有紀錄可查:77位說他們的初級照護醫生在網路之外,125位說他們根本沒有這種健康照護供應者。60歲的婦女喬絲琳‧喬布森(Joycelyn Jobson)是後者之一。她來的時候,說腹部左側疼痛。醫生做了心電圖,發現她心律略微異常。這是個警訊,表示她可能處於心臟病發的早期階段;或者,什麼事也沒有——也許是幾年前心臟出問題的後遺症。

我到喬布森的病房,在那裡,住院醫生潔西卡‧安(Jessica Eng)試著套出更多資訊。

「哪裡有問題?」安想知道。

「這裡痛……很不好受,」喬布森答道,「別丟下我一個人。」

「多久了?」

「很久了,到現在已經很久了。」

「有接受過什麼樣的治療?」

「沒有。」

「有做過掃瞄和超音波檢查?」

「有。」

「他們有用內視鏡嗎?」

「沒有。」

兩人的對話,有沒有真正溝通到什麼,或甚至喬布森的病情是否危急,不得而知;她告訴我,她已經痛了二十年了,還說以前去過柯德曼廣場健康中心就醫。醫生聽她這麼說,心想這下有資料可查了,可惜從資料庫找不到什麼線索,所以只好展開昂貴的醫療旅程。她住院接受觀察,身體用線路接到機器,監控她的生命徵象。護士檢查兩臂的血壓,注意到兩者有差異,這可能無害,也可能表示胸主動脈剝離,將危及生命。於是護士讓喬布森坐上輪椅,推去做電腦斷層掃瞄,結果沒發現剝離。但是放射科醫生檢查了掃瞄結果,發現喬布森的肺部有小瘤。雖然小瘤可能是感染,不是腫瘤,但有了這個發現,需要在三到六個月後再做電腦斷層掃瞄,才能排除惡性腫瘤的可能性。

要是醫生能夠找到之前的心電圖,顯示她的心臟異常早就存在,所有這些檢查也許都可避免。醫生最後發現沒什麼不對勁的地方,三天之後,喬布森出院了。這次醫療照護,可能花掉15,000美元左右——這肯定占經濟學家卡特勒所說7,000億美元支出中的一部分。波士頓醫療中心的醫生說,找不到病歷的病人,這種情形司空見慣。他們含糊其詞說這裡痛那裡痛,只好做上一堆防衛性卻可能沒必要的檢查和治療,除非全國各地的醫生和醫院能夠透過電子線路分享和分析資料,否則這種情況不可能改變。

照護供給四分五裂

要把大波士頓地區所有的健康照護供應機構整合起來,得做些什麼事?全美國是不是更費事?把各不相同的設施連結起來,現在技術上可行,可是從波士頓醫療中心花了八年的時間,才和十個健康中心連線這個事實,可以看出整個過程有多困難。醫院畢竟需要在商言商,當然不希望病患落入競爭同業手裡。它們也不想侵犯病患的機密;和院外機構分享資訊,侵犯隱私的風險會升高。「醫院放棄自己的資料是為了什麼?誘因何在?」貝絲伊斯雷爾女執事醫療中心急診醫療資訊主任雷利‧納深森(Larry Nathanson)說。「依目前的模式,分享資料有許多風險存在。風險大,效益卻小。也許除了『群眾效益』——如果你為我做,我就為你做。」貝絲伊斯雷爾利用納深森發展的軟體,管理急診部門的照護,但這個技術沒辦法取用波士頓地區其他醫院的病歷。

麻州的健康照護機構主管,長久以來一直在討論擴大臨床設施間的資訊分享,他們甚至訂出技術上的先決條件。但夥伴健康照護的副總裁兼資訊長約翰‧葛拉瑟(John Glaser)坦承,波士頓和其他地方一樣,醫療機構仍然傾向於將資訊科技預算用在本身的需求上。「從研究的觀點來說,協同工作的空間很大,」他說,「但病患從波士頓醫療中心到布禮根——資料跟著他們走嗎?沒有。全國各地現在是這種情形。如果你列席布禮根,或者貝絲伊斯雷爾女執事,或者波士頓醫療中心的董事會,有人說:『瞧,我們有1,000萬美元的資金可用,卻有4,000萬美元的需求』,其中之一是改善護理資訊科技系統,另一是和雷希醫院(Lahey Clinic)電子連線,那麼護理系統肯定每次都贏。」

當布魯門塔爾指定用於啟動各州和區域健康資訊網路的5.64億美元,開始分配給各州時,上面所說的情況應該會開始跟著改變。而且,即將出爐的「切實有效使用」定義,可能包含對州層級,最後則是國家層級,實施網路化行動的額外獎勵。麻州東部大部分醫院的高階主管計畫開始分享出院匯總報告(稱做病患住院紀錄)。一些醫院已經在做這件事了。幾個資料交換先導試驗已經上路。

資料醫生
資料醫生

全國性的電子醫療紀錄網不只會提高效率,增進更為一致性的病患照護,也可能讓我們得到始料未及的洞見。以一度熱賣的關節炎和急性疼痛治療藥物偉克適(Vioxx)為例來說,2004年分析了凱薩(Kaiser Permanente)健康維護組織140萬名病患的電子醫療紀錄之後發現,偉克適(1999年上市)的使用者,發生心臟病或中風的可能性,是同類藥物希樂葆(Celebrex)服用者的兩倍。葛拉瑟稍後表示,夥伴健康照護觀察本身的網路資料,也發現類似的型態。「看這些資料,你的反應是:『天哪,2001年就該看出問題了!』」他說,「你可以看出訊號。關鍵問題是:如果觀察更多這種資料,你能提早很多時間,看出這類訊號嗎?」

但這些利益和臨床醫師每天忙著理解個別患者孤立的資料比起來,顯得相當抽象。拿那個炎熱的8月天晚上來說,波士頓醫療中心急診部門的精神病護士多娜‧裴特洛齊(Dona Petrozzi),忙著為多契斯特的吸毒成癮者可琳‧柯洛葛提(Colleen Clougherty)安排妥善的照護。柯洛葛提在發生幻覺之後召來救護車,隨後住進一間特別戒護的邊房,那是保留給精神疾病緊急狀況使用的。她的房間沒有裝潢,只有一張檢驗桌栓在地板上。柯洛葛提坐在桌邊,緊緊抓住她帶來的藍色填充兔娃娃。她臉色憔悴,金髮如絲,戴金環耳飾,手臂上有個很大的小精靈刺青。

醫護人員需要檢查柯洛葛提的醫療狀況,才能把她送進住院病人的精神疾病與清毒設施。但這事做起來不容易,雖然她在多契斯特的奈朋塞特健康中心(Neponset Health Center)接受健康照護,有些醫療紀錄卻放在一個特殊的波士頓地區電腦系統——波士頓急診服務團隊(Boston Emergency Services Team;BEST)中。這是波士頓醫療中心和各精神健康機構設立的,用以追蹤精神病患的用藥情形、住院和病史。裴特洛齊查了柯洛葛提的檔案,她發現十四年前一件令人憂慮的事:柯洛葛提的肺結核檢驗呈陽性反應。由於BEST沒和奈朋塞特健康中心整合(波士頓醫療中心也沒有,但正在進行),裴特洛齊找不到簡單的方法,判斷她的患者是不是可能有病,而且會傳染。由於紀錄寫得不清不楚,醫生不得不指示進行胸部X光檢查,排除罹患肺結核的任何跡象,才能放她走。

幸好裴特洛齊和她的同事用電話找到奈朋塞特的一位工作人員,證實柯洛葛提前年照的X光片很乾淨。但這種純靠運氣的做法,不能取代電子紀錄隨時準備好,供給需要的臨床醫護人員使用。「理想上,住院病人的住院和出院,應該提供從一個環境到下一個環境的無縫接軌,」我們在裴特洛齊那間無窗的小辦公室坐下時,她說。她的牆上貼著一些東西,提醒她處理其他危機時需要注意的事項。一張影印紙以黑體字寫著:遇有死亡,一律向新英格蘭器官銀行(New England Organ Bank)報告。她告訴我:「如果你缺乏資訊——而且這話對任何層級的照護來說都是真的,尤其是在精神疾病方面——那麼你等於以某種方式干擾病患的身心福祉。你一定不希望發生那種事。」

政治上關於健康照護改革的激辯,往往掩蓋了資訊基本存取有其價值的常識性。「談到資訊,一件好事是,每個人都大力支持它,」卡特勒說。他最近共同撰寫一份獲得兩黨支持的報告交給國會,談適當部署資訊科技在健康照護改革中的重要性。「觀察1990年代我們檢討健康照護改革和現在的差異,單一最重要的變化是資訊科技變了。每個人——不只是中間偏左派,也不只是中間偏右派,而是每個人——都相信現在正是掌握它、付諸實踐的時刻。」

Copyright © 2009, David Talbot. All Rights Reserved.

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