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工業技術研究院

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工業技術與資訊月刊

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高價藥品兩樣情

撰文/巴瑞 渥斯(Barry Werth) 譯文/施祖琪

在現今社會,吃藥一年的花費可能高達上萬美元,以下是2家藥廠為他們的天價藥品定價的實例, 昭示大眾現今為這類醫療訂立的價值將左右醫療體系的未來發展。

2012年 1 月, 美 國 食 品 藥 物 管 理 局(US Food and Drug Administration) 審查 Kalydeco 這款新藥短短 3 個月後,便核准上市,速度之快,可明列該局青史。Kalydeco 是坊間第一款治療基因缺陷疾病囊狀纖維化(cystic fibrosis)潛在病因的藥品。

發明 Kalydeco 的福泰製藥(Vertex Pharmaceuticals) 將該藥定價為一年 29.4 萬美元,使它躍居全球最貴的藥品之一。該公司表示,會將這種藥免費提供給全美各地沒有醫療保險或所加保的保險不給付這種藥的病人。醫生和病人非常樂見這種新藥上市,因為它能夠救命,再加上坊間沒有其他有效療法,保險公司和政府也樂意為這種藥買單。

幾個月後,治療大腸直腸癌的 Zaltrap 也被核准上市。Zaltrap 由一家叫做雷佳諾榮(Regeneron,譯音),和福泰製藥一樣是新興生物藥廠的公司所研發,但由法國藥廠賽諾菲(Sanofu)販售。賽諾菲將這款藥品的價格定於一個月 1.1 萬美元,比羅氏藥廠「癌思停」(Avastin)貴 1 倍,但是,臨床實驗卻顯示它的藥效不比「癌思停」好。「癌思停」目前也只讓得到晚期大腸直腸癌的病患壽命增加 1.4 個月。

令人意外的是,醫界發出不平之鳴。位於美國紐約州、全球首屈一指的癌症中心「斯隆—凱特琳紀念醫院 」(Memorial Sloan-Kettering) 的 醫 師 指 出,Zaltrap 這款藥不值得開給病人,在《紐約時報》(New York Times)的言論廣場宣布不願再接受高價抗癌藥物,創下知名醫生拒絕引進高價抗癌藥物的全球首例。

2012 年,美國食品藥物管理局核准了 39 種新藥上市,達到15年來最多數目,似乎透露藥界可能正慢慢脫離一段漫長的沉睡期。普遍來說,這些新藥不是治療罕見疾病如囊狀纖維化,就屬於市面上現有抗癌藥物的升級版,每一款都要價不菲。

當我們檢視 Kalydeco 和 Zaltrap 上市的情況,就會發現藥廠對藥品定價並合理化其價格的做法可謂天差地遠,也讓我們一窺未來的世界,一個天價藥品可能非常常見的時代。

由於醫療保險盛行、自付額減低和沒有保險的人可接觸的醫療管道愈來更多,即使服用天價藥物,很少有美國人一年為了吃藥付出幾千塊美元以上。在美國,藥廠的主要客戶不是病人甚或各個醫生(雖然醫生可以拉抬病人對藥品的需求),而是政府(意即聯邦醫療保險 Medicare 和醫療補助計劃 Medicaid)和民營保險公司,既然保險業者或政府會買單,藥廠自然可以將產品價格定在僅有少數人才負擔得起的價位。以經濟學的術語來說,市場對於治療性藥物的需求普遍「缺乏價格彈性」(price inelastic):提高藥價不會減少藥品使用的普遍程度,藥價訂定和提升的依據是市場 承受度,只要藥品有效,而且沒有替代品,給付藥費的單位就會買單,因此,關於制定藥價,藥廠的種種考量幾乎不涉及藥品的實際成本。美國健贊公司(Genzyme)執行長亨利.特彌爾(Henri Termeer)接受訪問時便直言:「這無關科學,而是一種感覺。」

當一個體系中,政府是最大的藥品買家,而醫生、醫院、保險業者、藥品福利管理者、藥廠和投資人又汲汲營營想藉診療病人從中牟利,罔顧讓病人的生活或社會提升多少價值,就會引發一些問題。藥廠堅稱,因為研發藥物的失敗率極高,加上他們必須說服投資人將資金投入研究是明智之舉,就必須依靠藥品入帳數十億美元,話雖沒錯,但同樣真實的景況是,美國人口不到全球人口 5%,卻消費全球超過 50% 的處方藥,這些藥的一部分藥價將用於補貼藥廠在工業化世界其他地方的營運成本,在那些國家,同一款藥品的定價便宜多了。

我們不得不問:在什麼情況下,高價藥品是可接受的?或許福泰製藥的藥品可以救命,病人一天吃 2 顆,要付 841 美元,是一回事,但賽諾菲出品的抗癌藥比同類藥物貴上 1 倍,效果又不特別驚人,就得另當別論了。

貴得驚人

囊狀纖維化是歐洲人種中最常見的致命遺傳性疾病,全球患者總計約 7 萬人,大多分佈於北美和西歐。疾病成因是遍布人體表面和腔室的上皮細胞薄膜出現蛋白質功能異常。纖維性囊腫跨膜傳導調節蛋白質(CFTR protein)是一個離子通道,負責讓氯離子和水分進出細胞,一旦蛋白質出現缺陷,離子會塞在細胞內,組織如腺體就會充滿黏稠的黏液分泌物,進而阻塞胰臟、腸胃道,甚至肺部和氣管,造成生命危險。

一個世代以前,囊狀纖 維 化 患 者 鮮 少 活 過 20 歲,其症狀非常嚴重,卻少有緩解之道(就算到了今天,很多病人的胸腔仍需定期接受「重擊」,以軟化黏液。)但「囊狀纖維化基金會」(Cystic Fibrosis Foundation)賣力為患者求解藥、謀福利,讓病人與疾病共存的生活品質大幅改善。

「囊狀纖維化基金會」想尋找一個願意研發解決囊狀纖維化關鍵基因問題的新藥的合作對象,努力多年後,在 2000 年,該基金會投資美國聖地亞哥當地一家名為極光生物科學的公司(Aurora Biosciences),該公司隔年被福泰製藥收購。「囊狀纖維化基金會」為了支持極光生物科學的早期研發工作,總計在該公司挹注超過 100 萬美元的金額。

Kalydeco 是福泰製藥為了囊狀纖維化研發的兩種分子的一種,當初福泰製藥決定優先研發這個分子,在公司內外都引發難解的質疑。大多數罹患囊狀纖維化的病人的問題是折疊型突變(folding mutations),他們的纖維性囊腫跨膜傳導調節蛋白質畸形,無法到達細胞表層,可是 Kalydeco 只能治療門控性突變(gating mutation),意即在細胞薄膜有足夠的蛋白質,但氯離子通道開啟的時間不夠長,離子無法通過,因此這種藥只能造福 4% 的囊狀纖維化病人,全球人數大3,000 人,加上目前 Kalydeco 僅被政府核准治療成人和6 歲以上兒童,因此符合這個資格的用藥患者只剩 2,400人,令福泰製藥和「囊狀纖維化基金會」(該會將因該款藥收到可觀的授權金)陷入一個尷尬的處境:大多數病患巴望福泰製藥能研發治療折疊型突變的藥,這個藥廠卻造福很小一群病患。不過,根據目前的科學進展,Kalydeco 起碼為了一些患者,點亮了一盞最近的明燈。

福泰製藥深知他們可以替Kalydeco 訂一個高價,因為臨床實驗顯示病人用藥後,呼吸不適症狀減緩了 17%,甚至 5%的病人的生活品質和壽命大大提升;當病人呼吸困難,感染情況加劇,跡象顯示病人時日無多,但服藥之後,病人覺得舒服多了,對未來重新燃起希望。市面上沒有別款藥物達到這種效果。

該公司也知道他們必須說服保險公司和醫師這種藥值得買,他們的藥劑經濟學家凱爾.維斯坦(Kyle Hvidsten) 說:「我們從4個方面討論 Kalydeco 的價值:疾病的嚴重性、藥效、安全性和『效益程度』」。福泰製藥檢視精算研究和模式,了解 Kalydeco 的價值多高,考量病人每天必須服用多達一打的各種藥物、時常進出醫院、年老後病況惡化更劇,甚至有時 2 個肺部都需要移植,才能存活,因此他們預測透過明顯提升病人的呼吸功能和其他風險因素(如卡路里吸收),表示 Kalydeco「可以使病人餘生的壽命延長一倍」,福泰製藥在一份逾 200 頁的報告中指出這點,並逐一解答肺病專科醫師和其他專家對於這種藥提出的問題,這些醫師和專家正是保險業者的諮詢對象。

Kalydeco 剛上市時,一年要價將近 30 萬美元,由於藥效很好,又沒有競爭對手,美國的公營和民營保險業者都願意給付藥費,但這樣的藥價仍讓很多人大驚失色。福泰製藥的價值方程式(value equation)其實並未解決「誰為藥品買單和誰受益」這個牽涉整個社會的廣泛問題,因此
一些專家對此存疑。比如說「帕倫柏囊狀纖維化中心」(Palumbo Cystic FibrosisCenter)的共同 主任和匹茲堡兒童醫院(Children's Hospital of Pittsburgh)倫理委員會主席大衛.奧倫斯坦(David Orenstein) 雖然樂見 Kalydeco 獲准上市,但深深認為這樣的藥價反映出
藥價居高不下的問題更形嚴重了。於是他寫信給福泰製藥的執行長傑佛瑞.雷頓(Je rey Leiden),他首先讚美 Kalydeco 的藥效,表達對該公司不懈地對抗囊狀纖維化疾病的敬意,接著提出幾項不滿:我們向您致函的此時,感覺沮喪又失望,因為您得的勝利與榮耀卻因 Kalydeco 不合理的藥價蒙塵。我們明白在這個市場體系中,為這麼少的病人製作新藥,研發費用極高,涉及的財務議題極其複雜。但先不談您的病人支持方案,福泰製藥為了讓病人每天吃兩顆 Kalydeco,向我們這些病人的保險方案(包括財務吃緊的州政府補助方案)每年收取 29.4 萬美元(比一般病人所有加總藥費多 10 倍),形同濫用病人的痛苦為投機客賺進大把鈔票..我們誠摯地希望,您將努力在藥價中反映謙沖自持、慷慨性情,並考慮到人的需要,我指的不是百萬富翁,是那些會因這款藥品受益的人,否則,我們害怕那些人,以及我們的醫療系統,將被受到『市場承受度』左右的藥價拖累,以致一蹶不振。」

雷頓亟欲捍衛公司的立場,他回信給奧倫斯坦,表示很願意搭機前往匹茲堡跟他談談。奧倫斯坦不知如何解讀雷頓的提議,與同事討論後,決定「我們不想像什麼道德糾察隊那樣挺身而出。」因此他們建議會有一個比較大的團體與雷頓和其他來自福泰製藥代表見面,見面地點是 2012 年 10 月在奧蘭多市舉辦的「北美囊狀纖維化年會」(annual North American Cystic Fibrosis meeting)。

定在哪種價位?

記者撰寫這篇文稿時,雷頓不願接受訪問,但沒有人懷疑奧蘭多會面的後續進展。奧倫斯坦說:「整場會面幾乎都是雷頓在講話。他是個很有魅力的人,看起來很開明,他希望那天會面後,未來還能多多碰面。我們覺得要代表所有囊狀纖維化病患,有點不自在,但是他說他要聽我們的意見,希望雙方合作。我們當初寫信給他,是為了藥價的事,但我們回到那個主題時,他的論點不太有說服力。」

但是,奧倫斯坦表示當他起初與雷頓討論 Kalydeco的藥價時,也曾擔心要是雷頓回答:「好,你說得有道理,那你覺得怎樣的價格比較好呢?」奧倫斯坦坦言他也無解,而且一想到 Kalydeco 的成功故事,不但藥效驚人,福泰製藥業績超出業界預期,「囊狀纖維化基金會」還售出授權,打算斥資 1 億 5,000 萬美元支持囊狀纖維化相關研究,就讓人很難啟口討論藥界的缺德行徑、浪費、貪婪和無節制。奧倫斯坦表示,在兩大方面,Kalydeco 不同於其他藥品:「它沒有對手,這款藥真的是一個突破,比市面上任何藥品都有效,假如藥廠只看市場能接受多高的價位,他們可以拿到那個價位。」

誠然,今年初,福泰製藥把 Kalydeco 的價格調高到 30.7 萬美元,奧倫斯坦的機構和雷頓持續尋求合作方法,但美國加州大學聖地亞哥分校著名研究員保羅.昆頓(Paul Quinton)對這個價錢感到非常失望。昆頓的早期研究帶動了福泰製藥製作 Kalydeco 的做法,他本身也是囊狀纖維化的患者。昆頓在採訪中表示:「我不想當那種擺出道德崇高姿態的偽君子,但是藥價愈來愈高,我真的受不了。」但奧倫斯坦似乎能夠諒解福泰製藥這種公司面對的兩難抉擇,講到那些因為服用Kalydeco 而人生變光明的病人,他坦言:「可能這就是最好的結果:我們的現況。」

昆頓憶起曾聽雷頓說福泰製藥要靠 Kalydeco 的收入,才能在 2020 年完全治癒囊狀纖維化,沒人質疑福泰製藥在這方面的心志。這家公司已研發出一個針對最常見的折疊型突變的「糾正劑」(corrector),已進入人體實驗的階段,大家非常興奮,幻想要是能將這款糾正劑與 Kalydeco 合用,效果不知有多好,但昆頓對於雷頓陳述的邏輯感到不解,他說:「我離開時的感覺不太好。福泰製藥講半天的意思就是他們需要我們支持,假如他們得不到我們的支持,就會面臨股價下滑的風險、會被別人收購,萬一我們彼此不是站在同一陣線的話,就達不到 2020 年的目標了。」

7 月時,福泰製藥的一位女發言人告訴我,在美國以外的市場,市場承受度是由政府主管機關來決定,在那樣的環境中,福泰製藥比較難讓每個病人都能服用Kalydeco。福泰製藥與外國政府協商時,媒體報導著眼於病人,特別是吃藥後會好轉但家長買不起藥的小孩,首先是英國、愛爾蘭、蘇格蘭、澳洲、紐西蘭和加拿大等地媒體都做出報導。福泰製藥一邊與政府談論藥價,一邊積極地將Kalydeco 供應給英國和愛爾蘭的病人,但加拿大的病人還在等候。

價格多重要

1998年5月《紐約時報》(The New York Times)頭版刊登一篇故事,作者是吉娜.科拉塔(Gina Kolata),她盛讚有兩種新的化合物可以治療任何一種癌症,在老鼠身上不但沒有明顯副作用,也沒有抗藥性。」科拉塔指的是「波士頓兒童醫院」(Boston Children's Hospital)的猶大.福克曼(Judah Folkman)歷經 30 年研究,發現了血管抑素(angiostatin)和皮抑素(endostatin),只要將兩種抑素合起來使用,就能阻斷通往腫瘤的血流,使腫瘤得不到養份供給,又不傷害腫瘤附近的組織。

之後各藥廠無不努力針對這個福克曼稱為「血管形成」(angiogenesis)的機制進行研究,但若干年後,至今癌症仍未絕跡,倒是一個新的經濟秩序成形,那就是很多醫生、醫院和診所因為抗癌藥物的價格上揚,日進斗金。這個新秩序可以解釋為何「癌思停」上市後,儘管只能明顯提升少數病人的病況,2012 一年的全球銷售額仍達到 60 億美元。病人若想服用「癌思停」和Zaltrap,必須去醫療院所接受靜脈注射,癌症中心和醫師團體以藥廠定的價格向藥廠拿藥,再向保險給付單位索取更高的給付額,這叫做「先進貨再索價」(buy and bill),醫療院所的營收就是從買入價和給付價之間的差價或所謂「成本回收」(cost recovery)費用而來。

因此我們不難猜到很多醫院和醫生在藥價上的立場。他們當然了解病人很痛苦,而且阮囊羞澀,但是一旦藥價降下來,醫院業績就會受到影響。愈來愈多規模較小又資金不雄厚的地方型醫療院所無法持續供應昂貴的藥品,而關門大吉,大型教學醫院和營利型連鎖癌症中心則為了爭取新的市場、技術和病人相互競爭。於是,先進的醫療機構往往業績蒸蒸日上,足以推出世界上最精良有效的療法。提供患者先進療法固然是好的醫療結果,但也是為了獲利必須使出的手段。

先前本文提到癌症中心「斯隆—凱特琳紀念醫院」一些醫師在《紐約時報》的言論廣場宣告不願再接受高價的抗癌藥物。該癌症中心的醫事人員顧問小組審核 Zaltrap 可否作為該院的處方藥時,對 Zaltrap 的相關資訊並不青睞,成員做出一番討論後,便聯絡院內的保健政策與結果中心(Center for Health Policy and Outcomes)主任彼得.巴赫(Peter Bach),巴赫過去曾擔任美國聯邦醫療保險和補助服務中 心(The Centers for Medicare and Medicaid Services)主管的資深顧問,該中心審查超過 1 億個美國人的醫療保健情況。巴赫對我說:「先前我們很詳細地讀了有關Zaltrap 的所有資料,決定不開這種藥給病人,單純因為它的價格比較高,藥效卻沒有比較好。我們了解我們做了一個前所未有的決定,但我們要聲明我們的立場。」

變相回扣

賽諾菲對此反應很激烈,卯足全力捍衛自己的定價,但因為與羅氏藥廠出品的「癌思停」相比,Zaltrap沒有任何明文的優勢,賽諾菲必須從對病人的價值以外的角度來解釋這個藥價。賽諾菲美國分公司的副總裁暨腫瘤事業處主任保羅.霍桑(Paul Hawthorne)和一個同事接受《癌症通訊》(The Cancer Letter)刊物的保羅.國博(Paul Goldberg)訪問時,指出:「你要考慮很多因素,你要看現在的市場;你要看醫療物品使用狀況..你要看你為市場創造的價值;你還要想辦法定一個負責任的 價錢,這也是我們將 Zaltrap推上市時的想法。」

不過,顯然他們的如意算盤打得不太靈光,甚至錯得離譜。到了 11 月 8 日,就是「斯隆—凱特琳紀念醫院」登報宣佈不開 Zaltrap 給病人 3 週後,賽諾菲表示要讓Zaltrap 降價 50%。

賽諾菲沒有更動那款藥品的公定價格,但願意退還部分藥錢和提供近 50% 的折扣,基本上,他們所為就是變相地「先進貨再索價」。賽諾菲的舉動就是給開Zaltrap 的醫生回扣,換句話說,賽諾菲的決定不是為藥價給付單位降價,是引誘醫生和醫療院所賺取驚人的差價,讓他們儘快訂藥,以免向隅。巴赫說:「一夕間,醫生可以兩手收錢,一手跟政府收錢,一手從賽諾菲賺進大把鈔票。」

從賽諾菲起初的定價策略和之後對醫生有利的降價行動,我們可以非常清楚地看到藥價安排可能會因為鼓勵醫生和醫院開立對病人毫無幫助或幫助有限的藥物,扭曲了醫療行為。但斯隆 - 凱特琳紀念醫院對Zaltrap 的負面反應也顯示,一個有影響力的委員會在獲得機構強力奧援後,也可以對現況帶來很大改變。

走到臨界點?

說到底,為藥品定價的重點在於藥品的價值。福泰製藥為 Kalydeco 定價的結果很成功,原因在於這款藥確實有效,藥廠的科學家完全掌握那些吃完藥會好轉的病人的基因概貌,他們可以在設計完善的實驗中顯露明確的臨床結果,也因為藥廠確實讓需要藥品的病人順利取藥,供藥毫無問題。這款藥的功效在市場上無與倫比。相較之下,目前賽諾菲和 Zaltrap 輸了,因為藥品的藥效很不明顯,唯有透過索價不斐的反覆試驗才能找到能從藥品受惠的病人,說好聽一點,這款藥的價值尚在未定之天,說難聽一點,它的價值大概和市場上類似但功效差強人意的藥品差不多,那些類似藥品的定價卻只要Zaltrap 的一半。

倘若目前的研究進展順利,未來會有更多非常有效但針對少數或特定族群病人的癌症藥品問世,就像Kalydeco 服務一小群囊狀纖維化病人一樣。雖然對這些病人來說,這是福音,但未來藥價只會愈來愈高。紐約市西奈山醫院(Mount Sinai Hospital)血液與內科腫瘤部主任歐威廉(William Oh)認為,過去幾年來,癌症研究已出現一個轉捩點,隨著醫生更了解病人的基因組成和導致他們罹癌的確切細胞突變,加上早期發現已成常態,癌症治療將會更切中病人需要,療法將對病人更為有利。

歐威廉說:「我們已經開始期待藥品要專門為了這個或那個異常情況而研發,但在 10 年前,你根本沒聽過這個觀念,要不有一種藥治所有的肺癌,肺癌病人很 多,不然就根本無藥可醫,即使有藥,你也只能觀察它的效果如何。但是現在我們知道,要是你的癌症有某個細胞異常情況,你對某種藥的反應會非常好。可是問題是,癌症可能代表很多種病症,可能象徵數十甚至數百種細胞變異,以致為了研發專門治療每種細胞變異的藥非常非常困難,甚至就某方面而言,成本更高了。」

到最後,假如想在美國推展價值導向(valuebased的藥品定價方法,了解哪些病人會因哪幾種藥品受惠是唯一的管道。目前已有一些初步進展。比如說,目前羅氏藥廠中超過 60% 正在研發的藥都會受到基因相關的診斷檢驗,以便找出最可能受益的那些病人。這類檢驗會優化檢驗結果和成本效益,使得為新療法定價的過程更合理。

歐醫師指出:「我想大家都了解,有一件事是一大前提:基本上就是了解哪些病人會因哪種藥受惠,其中有 2 個考量,一個就是醫療成本,另一個就是癌症本身實在有太多面貌了。」

雖然這類更切中病人需求、更有效的藥將導致藥價持續上揚,像 Kalydeco 這種強效但天價的所謂「孤兒藥」(orphan drugs)卻可能使未來各種新藥的定價方式受到更嚴格的規範,當藥廠得以更精準地確知新療法的效益和會使哪些病人受益,就能依據藥品的真正價值來定價,最後的價格是否「值得」,則將交由社會大眾來定奪。

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